Анафилактический шок: клиника, лечение, профилактика
28 01 2021 Head Nurse Пока нет комментариев
Оглавление
Анафилактический шок: определение, этиология, патогенез
Анафилактический шок (АШ) или анафилаксия (от др.-греч. ἀνά- «против» и φύλαξις — «защита», «обратная защита») — аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена. АШ — остро разворачивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
Определение из «Федеральных клинических рекомендаций по анафилактическому шоку»:
Анафилактический шок– острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Анафилактический шок — одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10—20 % случаев летально. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.
Этиология
Анафилактический шок может развиваться на введение в организм лекарственных препаратов, применение методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, как проявление инсектной аллергии и очень редко – при пищевой аллергии.
Шоковые реакции возникают на введение антибиотиков, антитоксических сывороток, гамма-глобулинов и белков плазмы крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин). Анафилактический шок может быть проявлением инсектной аллергии на ужаления перепончатокрылыми насекомыми.
Проведение специфической диагностики (провокационные пробы) и десенсибилизации у больных с аллергией иногда может сопровождаться развитием анафилактического шока.
Причиной анафилактического шока могут быть пищевые добавки, а также примеси, попадающие в пищу. У высокосенсибилизированных детей может развиться смертельный анафилактический шок на несколько капель молока.
Отмечено, что при парентеральном введении аллергена реакции типа анафилактической шока наблюдается чаще и быстрее (в течение часа, иногда немедленно), чем при введении любым другим путем. Анафилактический шок может развиться и при ректальном, наружном и пероральном применении препарата, спустя 1-3 ч от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.
Патогенез
Патогенез заболевания достаточно сложный и состоит из трех последовательных стадий:
- иммунологическая
- патохимическая
- патофизиологическая
В основе патологии лежит контакт определенного аллергена с клетками иммунной системы, после которого выделяются специфические антитела (Ig G, Ig E). Эти антитела вызывают огромный выброс факторов воспалительного процесса (гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены и так далее). В дальнейшем факторы воспаления проникают во все органы и ткани, вызывая нарушение циркуляции и свертываемости крови в них вплоть до развития острой сердечной недостаточности и остановки сердца.
Обычно любая аллергическая реакция развивается только при повторном контакте с аллергеном.
!!! Анафилактический шок опасен тем, что может развиваться даже при первичном попадании аллергена в организм человека.
Формы анафилактического шока:
- молниеносная — шок развивается в течение 10 мин
- немедленная — дошоковый период длится до 30–40 мин
- замедленная — шок проявляется через несколько часов
Анафилактический шок: клиническая картина
Симптомы анафилактического шока многообразны. У большинства пациентов наблюдается типичная форма АШ, при этом возникают жалобы:
- ощущение жара («обдало крапивой»)
- появление чувства страха смерти
- резкая слабость
- покалывание и зуд кожных покровов лица, рук, головы
- ощущение прилива крови к голове, языку
- чувство тяжести за грудиной или сдавление грудной клетки
- возможно появление болей в области сердца, затруднение дыхания, головной боли, головокружения, тошноты, болей в животе
Клинические варианты анафилактического шока в зависимости от преобладания симптомов:
- Гемодинамический
- Асфиктический
- Церебральный
- Дермальный
- Абдоминальный
Гемодинамический вариант
Внезапное развитие коллапса, часто с потерей сознания. Особо опасен такой вариант, если потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При этом другие характерные проявления аллергической реакции (бронхоспазм, кожные проявления) могут отсутствовать.
Асфиктический вариант
Протекает с бронхоспазмом (преимущественно поражаются органы дыхательной системы). Часто сопровождается чиханьем, кашлем, ощущением чувства жара во всём теле, покраснением кожных покровов, крапивницей, профузным потом. Обязательно присоединение сосудистого компонента — снижение АД, тахикардия. Вследствие этого меняется окраска лица: цвет становится от цианотичного до бледного или бледно-серого.
Церебральный вариант
На первом плане — неврологическая симптоматика: страх, психомоторное возбуждение, резкая головная боль, потеря сознания, судороги как при эпилептическом статусе или нарушении мозгового кровообращения. Отмечается дыхательная аритмия.
Дермальный вариант
Преимущественно поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Резкий зуд с последующим развитием крапивницы или отёка типа отёка Квинке. Одновременно могут возникать симптомы бронхиолоспазма или сосудистой недостаточности. Особую опасность представляет ангионевротический отёк гортани, который проявляется вначале стридорозным дыханием, а затем — асфиксией.
Абдоминальный вариант
Преимущественное поражение органов брюшной полости. Характерна симптоматика «острого живота» — резкие боли в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины. Это может привести к неправильной постановке диагноза перфорации язвы или кишечной непроходимости. Болевой абдоминальный синдром возникает обычно через 20-30 минут после первых признаков шока.
Анафилактический шок: алгоритм помощи
Оказание помощи при возникновении анафилактического шока у пациента должно быть абсолютно неотложным!
Принцип лечения основан на нейтрализации биологически активных веществ, высвободившихся в кровь в результате реакции антиген-антитело и ликвидации надпочечниковой недостаточности. Одновременно необходимо вывести пациента из состояния острой сердечно –сосудистой недостаточности, асфиксии, снять спазм гладкой мускулатуры бронхов, снизить экссудацию бронхиальных желез, уменьшить проницаемость сосудистой стенки и предотвратить поздние осложнения: функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, почек и ЖКТ.
Неотложные мероприятия
Этап А
- Немедленно остановить дальнейшее введение аллергена в организм!
- Пациента положить на бок, чтобы предупредить асфиксию в результате аспирации рвотными массами, западение языка. При отсутствии рвоты пациента положить на спину с приподнятым ножным концом
- Обеспечить доступ свежего воздуха, проходимость дыхательных путей. Оксигенотерапия 100% кислородом. При наличии съемных зубных протезов их необходимо убрать. Согреть пациента
- При умеренно выраженном анафилактическом шоке возможно в/м введение адреналина, при тяжелом состоянии больного необходимо в/в введение 0,3–0,8 мг препарата в разведении 1:10000. Детям внутримышечно ввести 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни, но не больше 1 мл. Введение препарата повторить через 15-20 минут
- При внутримышечном введении аллергена или укусе можно наложить жгут проксимальнее места введения (если можно!) на 25-30 минут, а место инъекции обколоть 0,1% р-ром адреналина (0,3-0,5 мл), разведенного в 3-5 мл 0,9% раствора NaCl. При введении антигена в вену конечности можно на 30 мин наложить жгут проксимальнее места инъекции, но при этом необходимо распускать его через каждые 5 мин на 3 мин.
- Гормоны не являются средством выведения из шока, но целесообразно в/в или в/м введение преднизолона (0,1-0,2 мл/кг) или гидрокортизона (4-8 мг/кг) каждые 4-6 часов
Этап Б
- Пациента положить на бок, чтобы избежать асфиксии в результате аспирации рвотных масс, западения языка. При отсутствии рвоты пациента положить на спину с приподнятым ножным концом
- Обеспечить проходимость дыхательных путей
- Оксигенотерапия через лицевую маску или носовые катетеры 100% кислородом
- Пункция и катетеризация периферической вены (желательно двух)
- Если системное артериальное давление низкое, внутривенно ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 5 мкг/кг (0,05-0,1 мл/год жизни в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Введение препарата повторяют через 15-20 мин.
- Внутривенно ввести преднизолон 3-5 мг/кг или гидрокортизон (4-8 мг/кг). Повторяют каждые 4-6 часов
- Начать внутривенную инфузию коллоидных (не белковых!) плазмозаменителей (раствор гидроксиэтилкрахмала) или 0,9% раствор хлорида натрия (15-20 мл/кг)
- Следить за проходимостью дыхательных путей и при необходимости –немедленно ввести ларингмаску (проводит врач)
Этап В
- При отсутствии сердечной деятельности или её неэффективности –закрытый массаж сердца и искусственное дыхание
- Обеспечить и следить за проходимостью дыхательных путей, при необходимости врач вводит ларингмаску или проводит интубацию трахеи. Дыхание 100% кислородом
- Внутривенно ввести адреналин в дозе 2-5 мкг/кг с последующей поддерживающей длительной в/в инфузией раствора адреналина в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин до стабилизации АД
- Внутривенная инфузия осмотически-активных коллоидно-кристаллоидных растворов
- Норадреналин –0,2% раствор 1-5 мкг/кг в/в при наличии гипотензии
- Димедрол –1% раствор 1-2 мг/кг в/в
- Эуфиллин –2,4% раствор 5 мг/кг внутривенно
- Симптоматические средства при наличии показаний: глюкокортикоиды –5 мг/кг массы тела по преднизолону в/в, добутамин, допамин
- Контроль всех физиологических параметров –кардиомониторинг, пульсоксиметрия
- Аппаратная ИВЛ при неэффективности дыхания, кровообращения
Пациент, у которого возник анафилактический шок в любой форме, подлежит обязательной госпитализации в реанимационное отделение после оказания помощи на месте.
Профилактика АШ
Первичная профилактика шока
Она предусматривает предотвращения контакта человека с аллергеном:
- исключение вредных привычек (курение, наркомания, токсикомания)
- контроль над качественным производством лекарственных препаратов и медицинских изделий
- борьба с загрязнением окружающей среды продуктами химического производства
- запрет на использование некоторых пищевых добавок (тартразин, бисульфиты, агар-агар, глутамат)
- борьба с одновременным назначением большого количества лекарственных препаратов врачами
Вторичная профилактика
Способствует ранней диагностике и своевременному лечению заболевания:
- своевременное лечение аллергических ринитов, атопических дерматитов, поллинозов, экземы
- проведение аллергологических проб для выявления конкретного аллергена;
- тщательный сбор аллергологического анамнеза
- указание непереносимых медицинских препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красной пасто
- проведение проб на чувствительность перед в/в или в/м введением лекарств
- наблюдение за пациентами после инъекции не менее получаса
Третичная профилактика
Предотвращает рецидивирование заболевания:
- соблюдение правил личной гигиены
- частая уборка помещений для удаления домашней пыли, клещей, насекомых
- проветривание помещений
- удаление лишней мягкой мебели и игрушек из квартиры
- четкий контроль принимаемой пищи
- использование солнцезащитных очков или маски в период цветения растений
-
Выявление больного ООИ: действия медицинских работников
-
Экстренное извещение об инфекционном заболевании
